Учитывая специфику постановки сестринского диагноза, мы выделили основные синдромы, встречающиеся в нашей специальности, и попытались схематично представить алгоритмы диагностического поиска и принципы синдромной терапии.

Синдром белей

Бели -- это общий симптом, характеризующийся патологическими выделениями из половых путей женщины. Они наблюдаются у 1/3 больных. Различают вестибулярные бели -- продуцируемые слизистой оболочкой преддверия влагалища, влагалищные, маточные, трубные, шеечные выделения.

Причины белей: могут быть выявлены при сборе анамнеза и физикальном обследовании. К ним можно отнести: воспалительные и инфекционные заболевания наружных и внутренних половых органов, включая сексуально-трансмиссионные заболевания; эндокринные заболевания; последствия массивной антибиотикотерапии; частые спринцевания и влагалищные души; внутриматочная контрацепция; фоновые заболевания и последствия травматических повреждений шейки матки; злокачественные новообразования женских половых органов; влияние неблагоприятных факторов окружающей среды; урогенитальные и кишечно-влагалищные свищи и т. д.

Симптомы: повышенное количество выделений из половых путей, часто сопровождающееся неприятным запахом.

Диагностика: для правильной оценки характера выделений собрать анамнез, произвести тщательное объективное обследование, выполнить определенные лабораторные исследования. Важно знать физиологические и патофизиологические механизмы появления выделений. В большинстве случаев на основании простых диагностических мероприятий можно поставить точный диагноз.

Анамнез. При сборе анамнеза следует обратить внимание на возраст больной, соматические заболевания, связь белей с характером половой жизни, сопутствующие симптомы, методы контрацепции, особенности личной гигиены.

Сведения о ранее наблюдавшихся выделениях из влагалища и их лечении также имеют определенное значение и могут свидетельствовать о предшествующей неправильной диагностике, неадекватном лечении, невнимании больной к своему состоянию или новом заболевании.

Объективное обследование в данной ситуации лучше всего производить в период наиболее выраженных выделений без предварительного подмывания половых органов и лечения выделений, а также не ранее чем через 3 недели после приема антибактериальных препаратов. Помимо осмотра внутренних поверхностей бедер (наличие воспалительных изменений, отека, экскориаций, изъязвлений), осмотра устья уретры и выводных протоков больших желез преддверия влагалища, общепринятого бимануального и ректального исследования следует особое внимание обратить на осмотр наружных половых органов.

Клинико-лабораторная диагностика патологических выделений обязательно должна включать: смыв и мазок содержимого влагалища на трихомонады; грамм-мазок на гонококки и грибы; исследования на хламииоз, микоплазмоз.

Кроме того, по показаниям проводятся бактериологическое исследование нативного материала (посевы в аэробных и анаэробных условиях); газожидкостная хромотография; диагностика вирусных инфекций (герпетической, папилломовирусной); биопсия (при новообразованиях); серологические исследования (для диагностики сифилиса, герпетических поражений, венерических лимфогранулем).

Принципы лечения: тщательная оценка, точная диагностика и своевременное адекватное начало лечения являются гарантией высококачественной и эффективной медицинской помощи. Лечение выделений из влагалища должно быть строго индивидуальным и учитывать возраст пациентки.

Антибактериальная терапия проводится исключительно при установленной инфекционной этиологии заболевания и включает применение оральных или парентеральных и местнодействующих препаратов (антибиотики, метроиидазол, тинидазол, зоверакс и др.) Точная этиологическая диагностика способствует выбору антибиотиков соответствующего спектра действия. При бактериальном вагинозе (дисбактериозе влагалища) парентеральный или оральный прием антибиотиков нецелесообразен. Показаны десенсибилизирующие препараты (димедрол, пипольфен, хлористый кальций), а также местнодействующие противоспалительные средства (полиженакс, пимафуцин, клотримазол, бонафтон, спринцевания с раствором фурациллина 0,02%, тампоны с 2% масляным раствором хлорфиллипта и др.). Рекомендуется создание оптимально приближенных к норме условий внутренней среды во влагалище путем повышения кислотности (инстилляции слабыми растворами молочной или борной кислоты).

Гормональная терапия (местного и общего действия) проводится лицам пожилого возраста (овестин, фторокорт, лоринден и т. д.). Показано применение лекарственных трав -- влагалищные орошения, сидячие ванночки: отвар ромашки (10 г на 1 л), настой листа шалфея (14 г на 1 л), отвар эвкалиптового листа (6 г на 1 л)).

Физиотерапевтические процедуры рекомендуются при упорных хронических заболеваниям (местная дарсонвализация, электрофорез цинка или йода, УВЧ-терапия, лечение микроволнами сантиметрового -- СМВ и дециметрового -- ДМВ диапазона с помощью вагинального излучателя и др.).

Проводится восстановление нормальной микрофлоры влагалища путем местного применения биологических бактерийных препаратов (эубиотиков), а также общеукрепляющее лечение (аутогемотерапия, гамма-глобулин, элеутерококк и др.), витаминотерапия (С, Е, А, В, В 6).

Обязательное лечение половых партнеров при инфекционно-воспали-тельных заболеваниях, передающихся половым путем. На период лечения рекомендуется половое воздержание.

Синдром тазовых болей у женщин

Тазовые боли -- боли, ощущаемые женщиной в нижней части живота, выше и медиальнее паховых связок, в надлобковой области и/или промежности.

Синдром болей в области таза у женщин по их этиологическому принципу может быть обусловлен гинекологической патологией (инфекционно-воспалителъные заболевания внутренних гениталий, и доброкачественные и злокачественные новообразования женских половых органов, эндомет-риоз, дисменорея, овуляторный синдром, овариковарикоцели, рубцово-спаечный процесс в малом тазу, дефект связочного аппарата апоплексия яичника) и акушерскими осложнениями (внематочная беременность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, самопроизвольный выкидыш, разрыв матки, дискоординированная родовая деятельность и т.д.).

Тазовые боли могут иметь и экстрагенитальное происхождение, возникая в области желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, брюшины, позвоночника. Боли могут быть следствием иррадиации из других областей тела или сами иррадировать в эти области.

Принципы диагностики. Боль оценивают с точки зрения ее интенсивности, локализации, длительности, времени возникновения и иррадиации. При сборе анамнеза обязательно устанавливается связь болевого синдрома с фазами менструального цикла, особенностями половой жизни, применением внутриматочной контрацепции, перенесенными заболеваниями и осложнениями беременности, наличием или отсутствием каких-либо выделений из половых путей и признаков беременности.

Физикальное обследование позволяет уточнить наличие или отсутствие внутреннего кровотечения, стадии геморрагического шока, исключить симптомы раздражения брюшины, связанные с аппендицитом, кишечной непроходимостью, панкреатитом, холециститом и т. д. С этой целью необходимо обращать внимание на общее состояние больной, ее положение, цвет кожных покровов, температуру, частоту дыхания, пульса, артериальное давление; произвести пальпацию, аускультацию и перкуссию живота.

При влагалищном исследовании проводится топическая диагностика источника болевого синдрома, выявляются патологические отклонения от нормы со стороны женских половых органов. В случае беременности следует установить ее срок, состояние внутриутробного плода, характер родовой деятельности и степень раскрытия шейки матки.

Во всех ситуациях выраженного болевого синдрома больную необходимо госпитализировать в стационар, где есть возможность круглосуточно развернуть операционную. Следует провести полный объем лабораторных, в том числе и биохимических исследований. Кроме того, по показаниям выполняются эхография органов таза, пункция заднего свода влагалища, ирригоскопия, внутривенная урография, диагностическая лапароскопия, фетальный мониторинг, гистерография, гистероскопия, и больная консультируется с хирургом, терапевтом, урологом.

Принципы лечения синдрома тазовых болей зависят от характера причины, которая их вызвала, и требуют индивидуального подхода к больной, в зависимости от сложившейся ситуации

При выявлении клиники метроэндометрия, аднексита, параметрита и пельвиоперитонита назначается комплексное противовоспалительное лечение, дезинтоксикационная инфузионная терапия, удаляется внутриаточная спираль. Разрыв тубоовариального абсцесса, развитие инфекционно-токсического шока, разлитого перитонита и абсцесс бартолиньевой железы требуют срочного оперативного лечения в условиях септического гинекологического отделения.

Если болевой синдром сопровождается одновременно клиникой внутреннего кровотечения, то это свидетельствует о разрыве трубы при внематочной беременности, разрыве яичника при апоплексии иди опухоли яичника. В такой ситуации показана срочная лапароскопия и параллельно проводится борьба с геморрагическим шоком.

Болевую форму апоплексии яичника без клинических признаков нарастающего внутреннего кровотечения можно лечить консервативно под круглосуточным наблюдением дежурного персонала. В этом случае назначают покой, холод на низ живота и препараты гемостатического действия: 12,5% раствор этамзилата (дицинона) по 2 мл 2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно; 0,025% раствор адроксона по 1 мл в сутки подкожно или внутримышечно; витамины, 10% раствор кальция хлорида по 10 мл внутривенно.

Некроз фиброматозного узла, перекрут ножки узла или опухоли яичника, рождающийся субмукозный узел тоже являются срочным показанием к оперативному лечению.

Синдром тазовых болей, возникающий во время каждой менструации (альгодисменорея), купируется назначением спазмолитиков, нестероидных противовоспалительных анальгетиков (анальгин, аспирин и др.), ингибиторов синтеза простагландинов (ибупрофен, индометацин и др.). После выяснения этиопатогенеза альгодисменореи подключается гормональное лечение, рассасывающая терапия, иглорефлексотерапия, гомеопатические средства, физиотерапевтические процедуры.

Болевой синдром во время беременности требует срочной госпитализации и проведения дифференциальной диагностики между невынашиванием и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

3 последнем случае показано срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения. При клинике угрожающего и начавшегося прерывания маточной беременности назначаются строгий постельный режим, спазмолитики, токолитики (магния сульфат, алупент, партусистен, гинепрал), седативные препараты, а до 14-16 недель беременности -- туринал, прогестерон или хорионический гонадотропин.

Чрезмерно сильные боли в процессе родового акта могут привести к развитию болевого шока, а так как они обусловлены дискоординированной родовой деятельностью или угрозой разрыва матки, то всегда решается вопрос в пользу производства операции кесарева сечения под интубационным наркозом.

Синдром бесплодия

Бесплодие -- неспособность зрелого организма производить потомство. По определению ВОЗ, бесплодным считается тот брак, в котором у жены в течение одного года не возникает беременностей при регулярной половой жизни без применения каких-либо средств контрацепции, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Бездетный брак помимо бесплодия супругов включает также отсутствие детей в связи с невынашиванием и мертворождением

В сугубо социальном плане бесплодие, как и бездетность, обусловливают общее снижение рождаемости в стране, уменьшение народонаселения и трудовых резервов. Социально-психологический аспект данной проблемы выражается в душевных переживаниях супругов, психосексуальных расстройствах, семейных конфликтах, антисоциальном поведении, развитии комплекса неполноценности. Немалый процент дисгармонии браков и полного их расторжения связан с отсутствием детей.

Биологическая сторона бездетного брака заключается в преждевременном старении организма, повышенной заболеваемости, увеличении онкопатологии. В медико-генетическом отношении проблема бесплодия также заслуживаем большого внимания, так как ряд причинных факторов бесплодия генетически закрепляется в рождающемся поколении, не исключается также увеличение частоты наследственной патологии в процессе лечения бесплодия и невынашивания беременности.

При частоте бесплодных браков, достигающей 12-18%, эта проблема приобретает важное государственное значение. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты бесплодных браков.

Различают мужское бесплодие, женское, смешанного и неясного гене-за, или «необъяснимое» бесплодие.

Классификация женского бесплодия

Первичное бесплодие характеризуется отсутствием беременности в течение 1-2 лет с начала половой жизни.

Вторичное -- характеризуется отсутствием беременности при регулярной половой жизни без применения противозачаточных средств после одной или нескольких беременностей (включая внематочную), окончившихся родами, абортом или оперативным вмешательством.

Абсолютное -- возможность беременности полностью исключена в связи с крайней степенью гипоплазии или отсутствием матки яичников, маточных труб, аномалиями развития половых органов и др

Относительное -- беременность возможна при устранении причин, вызвавших бесплодие (лечение воспалительных заболеваний половых органов, нарушений менструального цикла и др.).

Выделяют следующие основные формы женского бесплодия: трубное или перитонеалъное. Приблизительно у 60-70% женщин, страдающих бесплодием, наблюдается патология маточных труб или спаечный процесс в области малого таза. Чаще всего трубно-перитонеальное бесплодие развивается в результате воспаления маточных труб (гонококковые, хламиийные; микоплазменные бактероидные и другие сальпингиты, туберкулез половых органов). После перенесенного сальпингоофорита главным образом нарушается транспортная функция маточных труб с последующим развитием бесплодия. Кроме этого трубное бесплодие может быть обусловлено анатомо-функциональными изменениями (врожденные аномалии, генитальный эндометриоз).

Эндокринное бесплодие -- эта форма бесплодия является собирательным понятием, поскольку речь идет о многих эндокринных заболеваниях, имеющих различные причины, патогенез и клиническую картину. Для эндокринного бесплодия характерны расстройства функций в системе «гипоталамус -- гипофиз -- яичники», а также изменения в сопряженных эндокринных железах (щитовидной, надпочечниках), приводящие к нарушению процесса овуляции.

Мужские факторы бесплодия в браке: патология семенной жидкости; врожденные аномалии; инфекция придаточных пазух; варикоцеле; эндокринные причины; психосексуальные расстройства.

Сочетанное бесплодие может быть вызвано иммунологическими факторами, урогенитальной инфекцией, психосексуальными расстройствами и факторами неясного генеза.

Диагностика бесплодия: в условиях специализированного амбулаторного приема осуществляется первый этап обследования супружеской пары. На этом этапе следует проводить: снимок турецкого седла с описанием; консультацию окулиста (поля зрения); сахарную кривую; анализ суточного количества мочи на содержание 17-кетостероидов и 17-оксикортикостерои-дов; цитологию влагалищных мазков в течение 2 мес (8 мазков); измерение ректальной температуры в течение 2-3 мес; консультацию эндокринолога; спермограмму мужа; гистеросальпингографию (через 3-10 дней после окончания менструации); кимографическую пертубертацию (в середине менструального цикла).

Второй этап обследования проводится в гинекологических отделениях стационаров, оснащенных лапароскопами и гистероскопами, имеющих возможности гистологического исследовании биоптатов эндометрия и яичников, брюшины и маточных труб, а также проведения гормональных исследований.

Принципы печения бесплодного брака

По результатам обследования принимается решение о необходимом методе лечения для каждой пары. В настоящее время в РФ распространены и внедряются в практику работы лечебных учреждений, следующие методы лечения бесплодия: медикаментозная коррекция гормональных и иммунологических нарушений; хирургическое лечение трубного и перитонеального бесплодия; инсеминация спермой донора; экстракорпоральное оплодотворение.

Лечение супруга при мужском бесплодии должно назначаться андрологом.

При установленной инфекционной патологии (хламидиоз, трихомониаз и др.) проводится антибактериальная терапия обоих супругов.

Назначение гормональных препаратов необходимо при эндокринном бесплодии в зависимости от выявленных нарушений.

При трубно-перитонеальном бесплодии предусматривается десенсибилизирующая, общеукрепляющая и противовоспалительная терапия; физио-, бальнеотерапия, курортолечение.

Искусственная инсеминация спермой мужа или донора показана при иммунологическом, необъяснимом бесплодии или при патологии сперматогенеза.

При неэффективности консервативной терапии проходится микрохирургическое (лапароскопическое) лечение или экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) спермой мужа (или донора).

Показания для проведения экстракорпорального оплодотворения: абсолютное трубное бесплодие (состояние после двусторонней тубэктомии); непроходимость или затрудненная проходимость маточных труб, при отсутствии эффекта от ранее проведенного консервативного или оперативного лечения; бесплодие неясного генеза, установленное после проведения полного клинического обследования на современном уровне, включая гормональное, эндоскопическое обследование супружеской пары; субфертильность спермы мужа при отсутствии эффекта от проведения гомологического осеменения.

Помимо организации необходимого обследования и лечения бесплодной супружеской пары медицинская сестра должна выяснить все проблемы, волнующие партнеров, обратив особое внимание на социально-психологический аспект и конфликтные ситуации в семье. В подавляющем большинстве в бездетной семье оба супруга нуждаются в консультации психолога и сексопатолога.

Таким образом, бездетный брак -- это уникальная ситуация характеризующая косвенно уровень общей и медицинской культуры населения качество оказания медицинской помощи в регионе и требующая от медицинских работников необычайной деликатности терпения и душевной щедрости.

Синдром аменореи

Аменорея -- отсутствие менструации женщин, достигших 16-18 лет (первичная аменорея), или прекращение ранее бывших менструаций на 6 и более месяцев (вторичная аменорея).

Первичная аменорея чаще всего обусловлена дисгенезией гонад синдром Шерешевского-Тернера), синдромом Свайера, тестикулярной феминизацией, врожденным андреногенитальным синдромом, гилогонадотропным гипогонадизмом, врожденным отсутствием матки и т. д.

Вторичная аменорея является симптомом нейро-обменно-эндокринных синдромов, синдрома персистирующей аменореи-гадактореи, синдрома поликистозных и резистентных яичников, синдрома истощения яичников, психических травм, образования синехий в полости матки, опухолей гипофиза, надпочечника, гипотиреоза и т.д.

Физиологическая аменорея связана с препубертатным возрастом, с периодом беременности, лактации и менопаузы.

Ложная аменорея развивается у больных с анатомическими дефектами (заращение девственной плевы, атрезия цервикального канала и т. д.).

Принципы диагностики: для выяснения причины развития аменореи возможно осуществить полное обследование больной в амбулаторных условиях, и только в отдельных случаях на завершающих этапах показана госпитализация в специализированные отделения гинекологической эндокринологии. Большое внимание следует уделить росту, телосложению больной, характеру отложения жира в подкожной клетчатке, степени вирилизации, данным бимануального исследования. Из дополнительных методов обследования определяют кариотип, гормональный профиль, делают рентгеновский снимок черепа, турецкого седла, ЭКГ, эхографию органов малого таза и надпочечника, осматривают глазное дно и поля зрения, исследуют функцию щитовидной железы, надпочечников, исключают туберкулез и сахарный диабет, проводят биопсию гонад путем диагностической лапароскопии. Кроме того, больная нуждается в консультации смежных специалистов: генетика, эндокринолога, терапевта, невропатолога, окулиста, фтизиатра и психиатра.

Принципы лечения: при первичной аменорее в случае отсутствия вторичных половых признаков следует начинать лечение эстрогенными гормонами в течение 2-4 месяцев, затем в течение 5-6 месяцев назначается циклическая гормональная терапия (эстрогены + прогестерон). В последующем больная должна получать трехмесячные курсы циклической гормональной терапии 2 раза в год. Хирургическому лечению подлежат больные с аменореей, у которых обнаружен кариотип ХУ, атрезией и аплазией влагалища, значительной гипертрофией клитора. После хирургической коррекции больным также проводится гормональное лечение. Во всех случаях лечение следует начинать с психотерапии, оно должно быть комплексным этиологически и патогенетически обусловленным

При вторичной аменорее первый этап лечения должен быть направлен на регуляцию массы тела, нормализацию психоэмоциональной сферы, ликвидацию нейрообменно-эндокринных нарушений, улучшение мозговой гемодинамики. На втором этапе лечения предусматривается коррекция нарушений в сложной системе «гипофиз -- яичник -- надпочечники -- щитовидная железа» с использованием различных вариантов гормональной терапии. На третьем этапе показана при необходимости терапия, направленная на стимуляцию овуляции с целью восстановления репродуктивной функции. Хирургическое лечение показано при синдроме поликистозных яичников, опухолях гипофиза и надпочечника, синехиях полости матки.

Следует подчеркнуть, что больные с аменореей страдают комплексом неполноценности, часто впадают в депрессию, испытывают моральные травмы в связи с конфликтами и семье и бесплодием в браке. Все это требует от медицинской сестры с высшим образованием углубленного изучения проблем пациентки и их решения с помощью психотерапевтов и психологов.

Синдром кровотечений из половых органов

Кровотечения из половых путей являются частым симптомом многих гинекологических заболеваний, осложнений беременности и родов. Очень часто они сопровождаются болевым синдром постгеморрагической анемией, что приводит к потере трудоспособности, а иногда заканчивается летальным исходом.

В родах, кровотечение может возникнуть из-за разрыва матки и мягких родовых путей, патологии прикрепления и отделения последа, гипотонии матки, нарушения системы гемостаза. В послеродовом и послеабортном периодах кровотечение обусловлено остатками тканей плодного яйца или плаценты, субинволюцией матки, метроэндометритом, гематометрой.

Принципы диагностики. В гинекологической практике для выяснения причины, вызвавшей кровотечение из половых путей, необходимо обратить внимание на характер менструальной функции, акушерский анамнез, тщательно осмотреть в зеркалах влагалище и шейку матки, определить источник кровотечения. Из дополнительных методов диагностики показаны кольпоскопия, биопсия шейки матки, диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки, возможно под контролем гистероскопа, заднего свода, эхография органов малого таза, общий анализ крови, исследование системы гемостаза и функции печени, проведение тестов функциональной диагностики, определение уровня гормонов в крови.

В акушерской практике производится фитальный мониторинг, ультразвуковое исследование с целью уточнения локализации плаценты и наличия ретроплацентарной гематомы. В родах тщательно осматриваются родовые пути, производится ручное отделение последа, ручное обследование полости матки, обязательным является исследование системы гемостаза (время свертывания, протромбин, фибриноген, тромбоциты, тромбоэластография, коагулография крови, тромбиновый тест, тромбиновое время, спонтанный лизис сгустка, этаноловый тест, протаминсульфатный тест и т. д.)

В послеродовом и послеабортном периоде проводится эхография органов малого таза, диагностическое выскабливание полости матки, посев выделений из матки, общий анализ крови, а для диагностики перфорации матки -- диагностическая лапароскопия.

Принципы лечения. Если причиной кровотечения в гинекологической практике являются органические процессы, то это требует, как правило, выполнения радикальных операций -- надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. Иногда достаточно производства диатермокони-зации или диатермокоагуляции шейки, полипэктомии, выскабливания полости матки или ушивания разрывов.

Дисфункциональные маточные кровотечения останавливаются хирургическим способом с помощью выскабливания полости матки. Этот метод особенно оправдан в перименопаузальном возрасте, так как позволяет одновременно с остановкой кровотечения исключить рак тела матки. При ювенильных кровотечениях проводится симптоматическая кровоостанавливающая терапия, назначаются утеротонические средства (окситоцин, питуитрин, метилэргомирин и др.), а при неэффективности используется метод гормонального гемостаза эстрогенами или синтетическими прогестинами.

На ранних сроках беременности маточные кровотечения являются показанием к производству выскабливания полости матки, а постановка диагноза внематочной беременности диктует необходимость выполнения срочной лапаротомии. Мажущие скудные выделения при предлежании плаценты дают право на пролонгирование беременности до срока жизнеспособности плода, но при строгом постельном режиме и постоянном наблюдении медперсонала. Появление более значительных выделений при предлежании плаценты и любого незначительного кровотечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты на любом сроке беременности являются срочным показанием к производству операции кесарева сечения.

Кровотечение в I и II периоде родов, если оно не обусловлено разрывом шейки матки, является признаком неполного предлежания плаценты, разрыва матки или преждевременной отслойки плаценты, а в очень редких случаях связано с кровотечением сосудов пуповины. Все вышеперечисленные ситуации требуют срочного оперативного родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации (кесарево сечение, акушерские щипцы и т. д.).

При кровотечении в III периоде родов и раннем послеродовом периоде необходимо срочно произвести операцию ручного отделения или ручного обследования полости матки, ушить разрывы шейки матки и влагалища, ввести утеротонические средства в вену. При безэффективности этих операций выполняется лапаротомия и производится экстерпация матки с трубами. Если развивается ДВС-синдром, то дополнительно перевязываются подчревные артерии и назначаются препараты, корригирующие систему гемостаза (нативная и свежезамороженная плазма, взвесь эритроцитов, теплая донорская кровь, антигемофильная плазма, криопреципитат, фибриноген контрикал, гордокс, трасилол и т. д.).

Кровотечения в послеабортном и позднем послеродовом периоде требуют интенсивной антибактериальной терапии, производства операции выскабливания полости матки, а иногда и выполнения радикальных операций. Во всех случаях кровотечения из половых путей необходимо проводить общеукрепляющую и антианемическую терапию, снять страх и вселить уверенность пациента в выздоровление.

Гинекология это, область медицинского знания, специалисты которой занимаются изучением строения женских половых органов, а также поиском методов диагностики, лечения и профилактики женских половых заболеваний.

Методы лечения

На первичном приеме у гинеколога успешность будущего лечения во многом зависит от качественной диагностики заболевания. Для этого гинеколог должен внимательно выслушать жалобы пациентки, ответить на ее вопросы, в свою очередь выяснить у пациентки информацию о состоянии ее здоровья.

Так например, медицинскому специалисту необходимо знать наследственную предрасположенность к каким-либо заболеваниямпациентки, наличие аллергической реакции на медицинский препарат, а также развитие хронических заболеваний.

После выяснения всех необходимых обстоятельств возможного заболевания, врач продолжает осмотр пациентки на специальном гинекологическом кресле. Для этого используются специальные зеркала, при помощи которых врач осматривает шейку матки и состояние свода влагалища женщины.

В процессе осмотра гинеколог производит забор мазков для дальнейшего клинического анализа. После осмотра на гинекологическом кресле врач записывает все полученные в ходе осмотра параметры физиологического состояния внутренних органов в амбулаторную карту и составляет предварительный диагноз.

Далее пациентке необходимо будет пройти дополнительное обследование для уточнения предварительного диагноза. На повторном приеме врач после ознакомления с результатами дополнительного медицинского обследования составляет окончательный диагноз заболевания, затем составляет подробную схему лечения, с применением комплексных процедур и медицинских препаратов. В основном лечебное воздействие на патологический очаг разделяется на консервативную и оперативную методику лечения.

Консервативные методы лечения

Консервативные методы лечения представляют собой лечебное воздействие на воспалительный процесс в организме с сочетанием различных форм медикаментозного лечения при соблюдении определенной диеты и режиматруда и отдыха.

Пациентам в период лечения противопоказаны физические нагрузки и поднятие тяжестей. Также при приеме некоторых лекарств может возникнуть расстройство органов пищеварения, в частности иногда пациентки жалуются на запоры, поэтому им следует придерживаться особой диеты, прописанной лечащим врачом, а именно принимать в пищу побольше овощей и фруктов, которые содержат клетчатку.

В процессе лечения пациентка должна проходить прописанные гинекологом лечебные процедуры, некоторые из них, например, спринцевание или тампонация влагалища лекарственными мазями на ночь проводится пациенткой самостоятельно на дому.

Другие несложные медицинские процедуры, например, лазерную обработку эрозии шейки матки производят в специальном процедурном кабинете женской консультации.

Оперативные методы лечения

Оперативные методы лечения бывают задействованы медиками тогда, когда заболевание принимает угрожающую здоровью пациентки запущенную форму, и консервативные методы лечения уже не помогают.

Суть оперативной методики состоит в том, что лечение очага воспаления производится радикальным хирургическим путем. В настоящее время существуют несколько форм хирургического лечения больных.

Так например, при существующей традиционной методике обычной полостной операции, когда брюшная полость пациентки вскрывается хирургическими инструментами, при этом неизменнонарушается целостность кожных покровов, мягких тканей организма, существуют методы щадящего оперативного воздействия на организм.

Так например современный метод лапароскопии позволяет хирургу через небольшие проколы в брюшине и введенной внутрь полости видеокамеры дистанционно произвести хирургическую операцию, наблюдая за своими действиями на экране монитора.

Существует также эндоскопия, методика, при которой хирургическое воздействие внутри тканей можно произвести через естественные пути в организме, при этом вообще не нарушается целостность тканей, что значительно ускоряет процесс выздоровления пациентки.

Catad_tema Патология беременности - статьи

Catad_tema Коагулопатии и кровотечения - статьи

Современные принципы лечения акушерских кровотечений

В статье представлены современные принципы лечения массивных акушерских кровотечений, которое должно быть ранним, комплексным и направленным на остановку кровотечения, нормализацию гемодинамики и коррекцию нарушений гемостаза. Приведены последовательность действий при остановке кровотечения, правила инфузионно-трансфузионной терапии. При неэффективности терапии, развитии у больной полиорганной недостаточности необходимо использовать эфферентные методы терапии, которые дают возможность не только механически удалить "повреждающие факторы", но и частично восстановить жизненно важные функции пораженных органов (плазмаферез, гемофильтрация, использование компонентов и препаратов крови, методы аутоплазмодонорства, аутотрансфузии, управляемая гемодилюция, интраоперационная реинфузия крови, использование препаратов, повышающих коагуляционный потенциал крови). И.И. Баранов
Научный центр акушерства, гинекологии и тринатологии РАМН
(директор центра - академик РАМН, проф. В.И. Кулаков), Москва.

Проблема стратегии и тактики восполнения острой кровопотери в акушерской практике особенно актуальна. По тому, как она решается, можно судить о квалификации медицинского персонала, об организации неотложной помощи в том или ином родовспомогательном учреждении. Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в ее структуре в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина - 42%, а как фоновая - до 78%. Показатель акушерских кровотечений колеблется от 3 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2-4% случаев кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и послеродовом периодах, около 1% возникает при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и предлежании плаценты. В то же время в структуре массивных кровотечений картина другая (под массивной акушерской кровопотерей понимается кровопотеря, превышающая 1,5%, от массы тела или 25% ОЦК). Отдельно взятая гипотония матки практически никогда не является причиной массивной кровопотери. Массивные кровотечения обусловлены рядом иных причин и наиболее часто их комбинацией. За последнее время отмечается отчетливая тенденция к снижению числа кровотечений в последовом и послеродовом периодах на фоне увеличения процента кровотечений. связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной планценты: они составляют 45%. Кроме того, массивные кровотечения возникают при тяжелом гестозе, предлежании плаценты, послешоковых состояниях (эмболия околоплодными водами, плевропульмональный шок, анафилактический шок, обусловленный введением растворов, донорской крови, хориоамнионит, септический шок). Эта группа кровотечений характеризуется значительной интенсивностью, требует большего объема помощи и отличается худшим прогнозом. Для них характерны острый дефицит ОЦК, нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии. Основные причины нарушения гемодинамики - дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла. Возникающая тканевая гипоксия при этом приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением ЦНС, почек, печени, надпочечников и других систем организма. Происходит нарушение водно-электролитного баланса, КОС, гормональных соотношений, ферментных процессов. Массивные акушерские кровотечения практически всегда протекают па фоне нарушения гемокоагуляционных свойств крови. Уже при сравнительно небольшой кровопотере (15-20% ОЦК) нередко констатируется двух-фазность изменений в системе гемостаза. Кратковременная фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции.

Лечение при акушерских кровотечениях должно быть ранним и комплексным. Оно ведется в следующих основных направлениях:

• остановка кровотечения,
• нормализация гемодинамики,
• коррекция нарушений гемостаза.

Начинают с консервативных методов остановки кровотечения (введение утеротонических средств, наружный массаж матки, ручное или инструментальное обследование полости матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, зашивание разрывов мягких тканей родовых путей). Если перечисленные методы эффективны, это проявляется сразу, если нет, то многочисленные манипуляции ведут лишь к потере времени. Необходимо помнить, что ручное (инструментальное) обследование полости матки осуществляется только 1 раз, проводится под качественным обезболиванием, чтобы не добавлять болевой компонент и не усугублять шок. Эффективность этой манипуляции тем выше, чем раньше она осуществлена, кровопотеря более 800 мл, гипотензия длительностью более 30 мин резко снижают ее эффективность и результативность. Отсутствие эффекта от ручного обследования чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения и необходимости перехода к оперативным методам лечения и срочной коррекции нарушений в системе гемокоагуляции. Применение утеротонических средств при кровотечениях обязательно. Их можно вводить до ручного обследования матки, во время этой операции они могут дополнять последнее. Рекомендуется введение окситоцина внутривенно струйно или капельно, простагландинов внутривенно или в толщу шейки матки. Не утратило своего значения введение метилэргометрина (если он не использовался ранее с целью профилактики). Ошибкой является многократное повторное введение утеротонических средств. Если нет эффекта после первого введения (или наблюдается слабый и кратковремененный эффект), то увеличивать дозу не следует, так как поврежденный нервно-мышечный аппарат матки все равно не отреагирует. Вслед за ручным обследованием полости матки необходимы тщательная ревизия половых путей и зашивание имеющихся разрывов. Это не только приводит к остановке кровотечения, но и рефлекторно способствует сокращению матки. Допустимо временное прижатие аорты к позвоночному столбу.

К оперативным методам остановки кровотечения прибегают в следующих случаях: при разрыве матки, предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, неэффективности консервативных методов. Наиболее частая ошибка - запаздывание с операцией. Вопрос о ней следует поставить, если кровотечение не останавливается и кровопотеря составляет около 30% ОЦК. Показано удаление матки - ампутация или экстирпация. Удаление матки - это ликвидация источника кровотечения и тромбопластических субстанций, а также одного из звеньев патогенеза ДВС-синдрома. Важно правильно выбрать объем операции. Ампутация матки показана лишь тогда, когда основную роль играет гипотонический компонент. В остальных случаях, особенно при первично имеющейся коагулопатии (например, при гестозе), необходима экстирпация матки.

Нормализация гемодинамики начинается с инфузионио-трансфузионной терапии, которая осуществляется в соответствии с рядом правил.

• В начале терапии обязательное введение растворов с высокой молекулярной массой: оксиэтилированного крахмала (6 и 10% ХАЕС-стерил, инфуколл-хес, волекам). Указанные препараты обладают сродством к человеческому гликогену, расщепляются амилазой крови. В отличие от декстранов имеют не линейную, а разветвленную структуру молекулы, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Кроме того, их гемодинамический эффект в 2-3 раза превышает таковой при введении раствора альбумина, длительность гемодилюционного эффекта составляет 4-6 ч. В отсутствие препаратов крахмала используют синтетические коллоиды.
• Категорический отказ от введения гепарина с целью прерывания внутрисосудистого свертывания ввиду скоротечности и отсутствия четкой диагностики 1-й фазы ДВС-синдрома и момента перехода ее во 2-ю фазу гипокоагуляцин, когда гепарин противопоказан.
• Использоваиие ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови, антиагрегатного действия.
• Раннее и быстрое введение свежезамороженной одногруппной плазмы. При использовании больших доз плазмы (более 1,5-2 л) показан реонолиглюкин как дезагрегант. Основная цель применения плазмы состоит не в возмещении ОЦК, а в том, чтобы восстановить гемостатический потенциал крови путем уравновешивания состояния протеаз и антипротеаз, факторов свертывания крови и антикоагулянтов, компонентов калликреин-кининовой и фибринолитической систем с их ингибиторами.
• Стимуляция сосудисто-тромбоцитариого звена гемостаза (дицинон, этамзилат и др.).
• Ввиду развития гипогликемии при массивной кровопотере целесообразно включение в инфузионно-трансфузионную терапию концентрированных растворов (10-20%) углеводов. Введение данных растворов способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический эффект.
• Указанная инфузионно-трансфузионная терапия рекомендуется на фоне введения глюкокортикоидов при нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении.
• При неэффективности указанной терапии, развитии у больной полиорганной недостаточности необходимо использовать эфферентные методы. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации зависит от выраженности поражения и клинических проявлений той или иной функции организма. Данные методы направлены не только на механическое удаление "повреждающих факторов". но и на частичное восстановление жизненно важных функций пораженных органов.

Плазмаферез осуществляется в первые часы после достижения хирургического гемостаза. При этом эксфузируется не менее 70% объема циркулирующей плазмы с адекватным возмещением донорской свежезамороженной плазмой. Обоснованием использования плазмафереза является то, что на фоне восстановления микроциркуляции в кровоток попадают недоокисленные продукты обмена и так называемые неидентифицированные токсины, обусловливающие формирование полиорганной недостаточности. Плазмаферез обеспечивает элиминацию эндотоксинов и недоокисленных продуктов обмена из кровеносного русла. Перед сеансом проводится предварительная коррекция выявленных нарушений, особенно при наличии гиповолемии и выраженной гипопротеинемии. Проведение плазмафереза приводит к нормализации системной гемодинамики, что выражается в повышении среднего АД и уменьшении частоты сердечных сокращений. Отмечается улучшение хронометрических показателей гемостаза, восстанавливается содержание фибриногена, снижается уровень маркеров ДВС-синдрома. Происходит восстановление диуреза. Проведение плазмафереза способствует раннему переводу больных на спонтанное дыхание, так как к окончанию процедуры, как правило, отмечается нормализация микроциркуляции, кислотно-основного состояния и газов крови.

При развитии "шокового легкого" методом выбора является проведение гемофильтрации, которая способствует удалению медиаторов и среднемолекулярных токсинов, вызывающих развитие повышенной проницаемости микрососудов легких, уменьшению объема внутрисосудистой жидкости в легких, улучшению кислородтранспортной функции крови. Объем фильтрата, должен составлять не менее 20 л при дефиците восполнения не менее 3 л.

Однако при массивной кровопотере спасти женщину можно лишь при адекватном восстановлении глобулярного объема, так как кислород-транспортную функцию крови осуществляют эритроциты. Трансфузия эритроцитов обязательна при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрита менее 25%.

Остановимся подробнее на гемотрансфузиоиных аспектах лечения. До недавнего времени цельная донорская кровь считалась единственным, наиболее эффективным и универсальным средством лечения. Это объяснялось как отсутствием высокоаффективных компонентов и препаратов крови, а также различных кровезаменителей и гемокорректоров, так и недостаточным изучением механизма лечебного действия гемотрансфузии. Углубленное изучение лечебных свойств цельной крови и механизма ее действия на организм реципиента позволило сделать вывод о том, что гемотрансфузии представляют повышенный риск.

При каждом переливании донорской крови действуют 7 основных групп (факторов риска: 1) иммунологические; 2) инфекционные (вирусы гепатитов В и С, вирус иммунодефицита человека - ВИЧ, парвовирус, цитомегаловирус, вирусы Т-клеточного лейкоза, Эпштейна-Барра, простого герпеса, ЕСПО. Коксаки, Денге, желтой лихорадки, геморрагической лихорадки, возбудители сифилиса, малярии и т.д.); 3) метаболические (ацидоз, цитратная, калиевая и аммиачная интоксикация); 4) микросгустки; 5) холодовые; 6) возможные ошибки в определении группы крови и резус-принадлежности донора и больного; 7) погрешности в технике переливании крови.

С распространением ВИЧ переливание крови приобрело особую опасность. В США описано несколько случаев передачи ВИЧ вследствие трансфузии аналогичные случаи зарегистрироианы во Франции, Испании, Японии, не говоря уже о странах Африканского континента. По мнению американских ученых, риск инфицирования реципиента в США составляет 1:225000 доз крови. Аналогичный печальный опыт имеет здравоохранение России.

Таким образом, цельная донорская кровь - трансфузионная среда, применение которой сопряжено с весьма внушительной частотой осложнений и немалой летальностью. Следует признать, что гемотрансфузия является трансплантацией ткани и должна быть приравнена к операции. Применение цельной консервированной крови уступило место широкому использованию компонентов и препаратов крови, современным высокоэффективным кровезамещающим растворам.

Компонентная терапия имеет следующие преимущества:

• предупреждение гиперволемических состояний и острой сердечно-сосудистой недостаточности;
• проведение избирательной коррекции дефицита форменных элементов и белковых фракции крови, факторов плазменного гемостаза;
• снижение сенсибилизации организма больного к антигенам клеток крови и плазменных белков;
• профилактика тяжелых посттрансфузионных реакций и осложнений, в том числе острой почечной недостаточности;
• достижение максимального и быстрого клинического эффекта, усиление действия медикаментозных средств.

К компонентам крови и препаратам, полученным из крови, относят:

Различные виды эритроцитсодержащих сред (эритроцитная масса, эритроконцентрат, эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, отмытая эритроцитпая масса),
- плазму (нативную, свежезамороженную, обогащенную тромбоцитами),
- различные виды тромбоцитсодержащих сред (тромбоцитная масса, тромбоконцентрат).

К препаратам крови относят альбумин, протеин, иммунные препараты, криопреципитат, очищенные концентраты факторов VIII и IX, средства местного гемостаза (фибринная губка и пленка).

Однако и препараты донорской крови не являются идентичными крови реципиента. Наиболее безопасным способом переливания крови можно считать метод аутотрансфузии.

В современных условиях обозначились альтернативные пути решения проблемы профилактики и лечения при кровопотере:

Предоперационная заготовка компонентов крови,
- управляемая гемодилюция,
- интраоперационная реинфузия крови,
- использование препаратов, повышающих коагуляционный потенциал крови.

Предоперационная заготовка компонентов крови включает дозированный одно- или многократный забор крови или ее компонентов с последующим их хранением и переливанием во время операции.

В акушерстве при обычной кровопотере при кесаревом сечении обычно нет необходимости в переливании цельной крови или эритроцитной массы. В этот момент необходимо возмещение факторов свертывания крови, фибриногена, антитромбина III, которые потребляются в результате попадания в кровяное русло тромбопластических веществ и развития субклинических проявлений ДВС-синдрома. Основным источником факторов свертывания является свежезамороженная плазма. Поэтому имеет смысл дробная заготовка аутоплазмы методом плазмафереза в количестве 600 мл за 2 забора с интервалом в неделю. Начать заготовку можно за 1-2 мес до предполагаемого срока родоразрешения. На плазмаферез направляются беременные, которым планируется плановое абдоминальное родоразрешение: с рубцом на матке, миопией высокой степени, предлежанием плаценты, анатомическими особенностями таза, препятствующими родоразрешепию через естественные родовые пути, а также женщины с суммой относительных показаний. Беременные должны быть соматически здоровы (уровень гемоглобина не ниже 100 г/л, гематокрит не менее 30%, эритроцитов не менее 2,5*10 12 /л, уровень общего белка не менее 60 г/л). Контроль за состоянием плода осуществляется методом кардиотокографии. Плазмовозмещение проводится введением реополиглюкина и изотонического раствора хлорида натрия. Хранение плазмы должно быть при температуре - 18°С до 3 мес.

Большие перспективы открывает методика криоконсервирования эритроцитов, которые могут храниться до 5 лет. В этом случае создается банк аутокрови, которая может быть использована по мере надобности, т.е. у женщины до планируемой беременности забирают эритроциты, а во время родоразрешения при возникновении кровотечения их переливают.

Примером новых технологий в акушерстве может служить интраоперационная реинфузия крови. С 1914 г. эту методику применяют при операциях по поводу прервавшейся трубной беременности, когда собранную кружкой кровь фильтруют через марлю. За рубежом до сих пор используют простые и экономичные системы для сбора крови не только во время операции, но и после нее из дренируемых полостей. Однако в этом случае возникают проблемы, связанные с неотмыванием эритроцитов, переливанием свободного гемоглобина, тканевого детрита и прокоагулянтов, преимущественно тромбопластина.

На новый уровень реинфузии вывело появление специальных аппаратов - "целл-сейверов" - сберегателей клеток, позволяющих получать отмытые эритроциты. Отмывание эритроцитов существенно снижает уровень свободного гемоглобина, уменьшая тем самым риск развития возможной нефротоксичности реинфузируемых аутоэритроцитов. В конце 70-х годов интраоперационная реинфузия получила распространение в хирургии сердца и сосудов, когда аппараты включались в систему искусственного кровообращения, затем - в ортопедической хирургии. В 1994 г. в НЦ АГиП РАМН впервые в стране реинфузия произведена при кесаревом сечении. К сожалению, в других родовспомогательных учреждениях данная методика распространения пока не получила. Качественной отечественной аппаратуры для реинфузии пока нет. На мировом рынке представлены целл-сейверы американского, шведского и итальянского производства. В комплект входят и одноразовые магистрали.

Принципиальная схема аппаратов для реинфузии такова. Кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного отсоса в специальную емкость, где смешивается с антикоагулянтом, проходит через фильтр, задерживающий кусочки тканей, затем поступает в сепаратор, в котором во время вращения промывается изотоническим раствором хлорида натрия, затем происходит гемоконцентрация и конечным продуктом является эритроцитная взвесь, которая может быть немедленно возвращена в кровяное русло пациентки. Технологический цикл занимает всего 3-5 мин, поэтому возврат возможен при любом темпе кровопотери. Предусмотрена возможность увеличения гематокрита эритровзвеси с 40 до 60% в случае необходимости. В качестве антикоагулянта чаще всего используется гепарин. Содержание гепарина в конечном продукте ничтожно мало (около 0,01 ЕД/мл). Использование одноразовых магистралей и наличие в аппарате фотоэлементов делают процедуру безопасной.

Следует отметить, что наличие в брюшной полости жидкостей типа раствора фурацилина, небольших количеств спирта, йода, содержимого кист, кистом яичников не является противопоказанием к реинфузии, ибо эти вещества будут вымыты изотоническим раствором хлорида натрия. Противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого, гноя, злокачественного новообразования, особенно в полости малого таза. При кесаревом сечении необходимо помнить о наличии тромбопластических субстанций в околоплодных водах и возможности их переноса в сосудистое русло пациентки. Поэтому перед операцией у беременной целесообразно произвести амниотомию, можно использовать второй насос непосредственно после извлечения плода для аспирации околоплодных вод, сыровидной смазки и мекония. После этого можно пользоваться насосом для сбора крови и реинфузии. Кроме того, в акушерстве целесообразно использование особого режима в работе аппарата высококачественной отмывки большим количеством раствора, делающего процедуру безопасной (150 мл собранной крови промываются 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия). Электронно-микроскопическое исследование показало, что реинфузируемая жидкость представляет собой практически на 100% чистую суспензию эритроцитов.

Безусловно, далеко не при каждом случае кесарева сечения требуется применение данной методики. Мы выделили следующие показания к проведению интраоперационной реинфузии крови в акушерстве: предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, врожденные и приобретенные дефекты системы гемостаза, многоплодная беременность, спаечный процесс в брюшной полости, варикозное расширение вен матки, гемангиомы органов малого таза, миома, аномалии развития матки, разрыв матки, расширение объема оперативного вмешательства. В последнее время широкое распространение приобрела консервативная миомэктомия во время кесарева сечения как альтернатива ампутации или экстирпации матки. Уже доказано право существования подобных операций, однако кровотечения из ложа миоматозных узлов нередко представляют весьма серьезную проблему, успешно решаемую за счет реинфузии.

Мы имеем 10 случаев выполнения кесарева сечения у беременных с миомой матки. Половине женщин удалось произвести консервативную миомэктомию, четырем произведена надвлагалищная ампутация матки, одной - экстирпация матки в связи с низким расположением миоматозного узла. Кровопотеря составила от 1000 до 2500 мл при миомэктомии и 2800 мл при экстирпации матки. Несмотря на то, что трансфузии донорских эритроцитов не производились ни одной женщине, достоверного снижения уровня гемоглобина в послеоперационном периоде не отмечено.

В 6 случаях проводилось введение свежезамороженной плазмы. Однако делалось это не с целью возмещения объема циркулирующей плазмы, а для восполнения факторов свертывания крови и профилактики коагулопатии. Отсюда ясна необходимость комбинации реинфузии крови с предоперационной заготовкой аутоплазмы у беременных группы высокого риска развития кровотечения. Комбинация этих разновидностей аутодонорства позволит уменьшить или совсем исключить применение компонентов донорской крови. У женщин после реинфузии крови улучшаются показатели гемостазиограммы, снижается риск тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде. Высокая эффективность, простота выполнения, отсутствие осложнений открывают методу интраоперационной реинфузии крови широкие возможности в акушерстве.

В профилактике и лечении акушерских кровотечений имеет перспективы применение препарата "Трансамча". Препарат "Трансамча" (транексамовая кислота) в ампулах 5% раствор (5 мл) и таблетках (250 мг) выпускается японской фирмой "Daichi Pharmaceutical Co., Lt" и зарегистрирован Фармакологическим Комитетом Минздрава РФ. Мы исследовали клиническую эффективность профилактического и лечебного применения препарата при геморрагических состояниях и ситуациях, связанных с риском их развития. С профилактической целью препарат применяли при следующих патологических состояниях:

• при родоразрешении женщин, имеющих изокоагуляцию, не характерную для срока беременности (по данным тромбоэластограммы) - 250-500 мг внутривенно капельно в начале первого периода родов (1-я группа);
• при родоразрешении женщин, имеющих гипокоагуляцию - 500 мг внутривенно капельно в начале первого периода родов (2-я группа);
• при родоразрешении беременных с болезнью Виллебранда - 250 мг внутримышечно накануне родов и 500 мг внутривенно капельно в первом периоде родов (3-я группа);
• при родоразрешении беременных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой - 250 мг внутримышечно накануне родов и 500 мг внутривенно капельно в первом периоде родов (4-я группа).

Кровотечение у этих женщин не развилось ни в одном случае (в 3-й группе дополнительно использовалось введение 4-6 доз криопреципитата, 500-800 мл свежезамороженной плазмы, в 4-й группе - 500-600 мл плазмы, обогащенной тромбоцитами). С лечебной целью препарат применяли в раннем послеродовом периоде, осложненном кровотечением - 500 мл внутривеино капельно, кровопотеря составила 600-700 мл. Кровопотеря в контрольной группе, пациенткам которой введение препарата не проводилось, была выше - 900-950 мл. Проведенные нами исследования позволяют сделать вывод о высокой клинической эффективности при использовании трансамчи как с профилактической, так и с лечебной целью и рекомендовать этот препарат к применению в акушерской практике.

Необходимо заключить, что перечисленные принципы лечения кровотечений, методы аутоплазмо-донорства, реинфузии крови, введения трансамчи не следует противопоставлять друг другу. К применению каждого из них есть свои показания и противопоказания, однако их рациональное использование позволяет в значительном большинстве случаев добиться остановки кровотечения, существенно реже применять донорскую кровь, избежать опасности заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитом, снизить количество послеоперационных осложнений.

8484 0

Эфферентные (или экстракорпоральные) методы лечения (ЭМЛ) в настоящее время широко применяются в различных областях медицины, прежде всего для восстановления нарушенного гомеостаза. Гомеостаз представляет собой динамическое постоянство внутренней среды — непременное условие функционирования органов и систем организма. Он сохраняется, несмотря на изменения в окружающей среде и сдвиги, происходящие в процессе жизнедеятельности организма.

Особое значение в обеспечении функционирования органов и систем имеет постоянство состава жидкой основы организма — тканевой жидкости и крови. Это постоянство обеспечивается функцией многих органов, которые способны выводить из организма продукты обмена и производить необходимые биологически активные вещества в должном количестве и соотношении. Нарушение функций отдельных органов, их недостаточность неизбежно влекут за собой изменения состава жидкостной основы организма и нарушение физиологических процессов других органов и систем.

ЭМЛ основаны на четырех основных процессах: диффузии, фильтрации (конвекция), сорбции, гравитации-центрифугирования.

При этом каждый из методов восстановления гомеостаза, основанный на выведении из организма продуктов обмена и токсических веществ, имеет свои возможности по удалению веществ определенной молекулярной массы, свои преимущества и недостатки. Так, гемодиализ (ГД) и перитонеальный диализ (ПД) способны эффективно удалять вещества с низкой молекулярной массой, гемосорбция (ГС) и плазмосорбция (ПС) — в основном вещества со средней молекулярной массой (от 500 до 5000 дальтон), плазмаферез (ПА) способен удалять всю плазму крови, каскадная плазмофильтрация (КПФ) — только часть плазмы с высокой молекулярной массой, включая липопротеиды низкой плотности и иммуноглобулины, иммуносорбция (ИС) способна селективно извлекать вещества с различной молекулярной массой. При цитаферезе (ЦФ) извлекаются различные клетки крови.

Методы лечения, основанные на процессе диффузии

Высокая эффективность применения ГД в настоящее время обусловлена высокой проницаемостью и клиренсом диализной мембраны по креатинину и мочевине, ранним началом диализа и сочетанием его с применением рекормона и т.д., что позволяет поддерживать достаточно хорошее качество жизни пациентам десятки лет.

Гемодиафильтрация представляет собой комбинацию диффузии и гемофильтрации в большом объеме, что делает ее более эффективной при высоком кровотоке, превышающем 350 мл/мин. Последовательная ультрафильтрация с ГД позволила разделить процессы ГД и ультрафильтрации у больных с нестабильной гемодинамикой, плою переносящих ультрафильтрацию во время ГД из-за снижения осмолярности крови.

ПД - перспективный метод лечения почечной недостаточности, особенно широко распространен за рубежом. Преимущества метода — простота применения, возможность применения в домашних условиях и у пациентов с патологией сосудов.

Методы лечения, основанные на процессе фильтрации (конвекции)

С 70-х годов в практической медицине используются методы изолированной ульрафильтрации (ИУФ) и гемофильтрации (ГФ). Данные методы успешно применяются у больных с почечной недостаточностью, при лечении сердечной недостаточности и при ишемической болезни сердца, врожденных и приобретенных пороках сердца, кардиомиопатиях, резистентности к диуретикам для устранения гипергидратации, при лечении нефротического синдрома, гиперосмолярной коме, при тяжелых экзогенных интоксикациях, при гнойно-септических осложнениях.

Механизм действия ИУФ и ГФ заключается в конвекционном освобождении крови от воды и растворенных в ней веществ путем создания повышенного положительного гидростатического давления со стороны крови или разрежения с внешней стороны полупроницаемой мембраны. Избыток жидкости (гипергидратация) приводит к тяжелым последствиям для больного. Появляются сердечная недостаточность, асцит, гидроторакс, отек легких, отек мозга. Действие диуретиков при этом, особенно при сердечной недостаточности, не всегда эффективно, трудно прогнозируется и может вызвать нарушения электролитного состава, что особенно неблагоприятно при нарушениях сердечного ритма.

ИУФ позволяет немедленно начать удаление жидкости, удалять ее с заданной скоростью, в нужном объеме и при необходимости прекратить его, приводя к устранению гипергидратации, купированию отека легких, мозга и т.д. Хорошая переносимость ИУФ обусловлена стабильным электролитным составом и осмолярностью плазмы, повышением онкотического давления плазмы. Это обеспечивает адекватный приток интерстициальной жидкости в сосудистое русло.

Метод ГФ наиболее часто применяется при почечной и печеночной недостаточности, отравлениях и злокачественной гипертонии.

Объем выведенной жидкости при ГФ обычно существенно больше такового при ИУФ (в 10—20 раз) и может составлять 20—80 л, что сравнимо с общим объемом воды организма, а иногда и превышает его. Таким образом, замена значительной части воды освобождает организм путем конвекции от большого количества растворенных в воде соединений (мочевина, креатинин, соединения со средней молекулярной массой).

Клиренс мочевины и креатинина при ГФ с заменой 40— 50 л жидкости несколько меньше такового при гемодиализе, а клиренс «средних» молекул намного выше. Точное замещение потерь жидкости позволяет избежать осложнений даже при высокой скорости обмена жидкости из-за сохранения стабильной осмомолярности внутренних сред организма. Процедуры ИУФ и ГФ выполняются путем перфузии гепаринизированной крови пациента через фильтр или диализатор с полупроницаемой мембраной большой площади (0,7—2,0 м2).

Учитывая механизм действия, применение ИУФ и ГФ перспективно при лечении беременных женщин с недостаточностью кровообращения, токсикозами первой и второй половины беременности, особенно на фоне патологии печени и почек, у больных с гнойно-септическими заболеваниями и осложнениями.

Плазмофильтрация (ПФ) — новый раздел гравитационной хирургии крови. Первые публикации о плазмофильтрации появились в конце 80-х годов, когда волоконные фильтры были применены при лечении семейной гиперхолестеринемии, криоглобулинемии, болезни Шегрена, ревматического васкулита, полинейропатии.

При ПФ после разделения крови на аппарате эритромасса сразу возвращается пациентке, а отделенная плазма перед возвратом проходит волоконный фильтр, который задерживает белки с высоким молекулярным весом (IgM, иммунные комплексы, липопротеины низкой плотности). В то же время альбуминовая фракция белков плазмы практически полностью проходит сквозь фильтр и возвращается пациентке. Частично возвращаются IgG (55%), IgA (40%), липопротеины высокой плотности. Преимущества этого метода очевидны: не требуется плазмовозмещения, что устраняет потенциальный риск аллергических реакций на белковые препараты, коллоидные растворы, нет опасности переноса вирусных инфекций с чужеродной плазмой.

ПФ также может использоваться при лечении беременных с гестозами, с гипертонической болезнью, с сахарным диабетом, миастенией, при септических состояниях после гинекологических и акушерских операций, при острых и хронических воспалениях внутренних половых органов у женщин. Метод каскадной плазмофильтрации позволяет удалить только высокомолекулярную часть плазмы, что в большинстве наблюдений не требует замещения удаляемого объема белками.

Методы лечения, основанные на процессе сорбции

Наиболее простым и широко применяемым в нашей стране методом лечения из этой группы является гемосорбция (ГС), позволяющая существенно изменять гемостатические потенциалы периферической крови путем удаления из нее факторов свертывания и противосвертывания, стимулировать клеточное звено иммунитета, регулировать уровень гематокрита, объем циркулирующей крови, количество тромбоцитов, микрогемоциркуляцию.

В качестве сорбента применяется активированный уголь разных марок, выпускаемый промышленностью в стандартных герметичных флаконах. Они стерильны, апирогенны, обладают способностью поглощать ряд токсических продуктов благодаря пористой структуре.

Наиболее селективным и высокотехнологичным методом является гемосорбция с применением различных иммуносорбентов, способных специфически удалять из плазмы крови различные антитела, протеиназы, иммуноглобулины, липопротеиды низкой плотности, липопротеид (а) и др. Селективная ГС повышает лечебный эффект и предупреждает интоксикацию. Эффект ГС обусловлен не только простым извлечением из крови токсических метаболитов, но и нормализацией широкого спектра окислительных ферментов.

ГС нашла широкое применение в лечении аллергических и аутоиммунных заболеваний, позволяя значительно снизить дозы глюкокортикоидных препаратов и других медикаментов. ГС все чаще используется как метод интенсивной терапии больных с заболеваниями печени, при вирусном и хроническом гепатите, менингококковой инфекции, лептоспирозе. Возможно использование ГС в комплексном лечении ревматических заболеваний, при септических состояниях, гипертонической болезни.

В последние годы появились работы об использовании ГС в акушерско-гинекологической практике, в частности при лечении поздних токсикозов беременных. Исследователи предлагают начинать ГС у беременных с токсикозами как можно раньше, что позволяет достичь выраженного клинического эффекта. Нормализация основных клинико-лабораторных показателей у пациенток начинается уже в процессе ГС. Н.Н. Расстригин и соавт. (1989) в результате лечения женщин с токсикозами показали, что ГС следует использовать при печеночной и почечной недостаточности. ГС используют также при лечении иммунологического конфликта при беременности, гемолитической болезни плода и новорожденного. После ГС значительно снижается титр антител, улучшается общее состояние беременных, функция печени и почек. ГС следует начинать как можно раньше, если у женщины отмечен высокий титр антител и у плода имеются признаки гемолитической болезни по данным ультразвукового исследования.

Выраженный клинический эффект получен также при использовании ГС в комплексной терапии септических состояний в акушерско-гинекологической практике. После ГС отмечается улучшение общего состояния, улучшение показателей формулы крови, функции почек и печени, функции дыхания, уменьшаются признаки энцефалопатии. Отмечается также увеличение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, увеличение Ig М и Ig G в сыворотке крови.

Исходы лечения септических состояний у акушерско-гинекологических больных свидетельствуют о благоприятных результатах применения ГС, особенно в сочетании с другими методами воздействия, в частности с ультрафиолетовым облучением крови, гемодиализом, плазмаферезом и плазмасорбцией.

Методы лечения, основанные на процессе гравитации или центрифугирования

В клинической практике непрерывно расширяется применение плазма- и цитафереза. Плазмаферез (ПА) — извлечение плазмы с помощью процесса афереза. Сначала этим термином обозначалось извлечение плазмы у здоровых доноров. Сегодня термин используется для обозначения процесса извлечения плазмы как лечебной процедуры. ПА внедрен в клиническую практику в 60-е годы.

Плазма- и цитаферез нашли широкое применение в различных областях медицины, в частности в службе крови; в клинической медицине при интоксикациях эндо- и экзогенного происхождения для изъятия из циркулирующей крови патологических ингредиентов при заболеваниях различной этиологии.

Лечебный эффект ПА обусловлен многими механизмами: удалением из кровеносного русла токсических веществ, аутоантител, иммунных комплексов (антиген-антитело), продуктов метаболизма, компонентов разрушенных тканей и клеток; деплазмированием клеточных «очищающих» систем и форменных элементов крови; повышением функциональной активности и изменением жизнедеятельности кроветворных, стромальных, иммунокомпетентных клеток; деблокированием естественных органов «очищения» и фагоцитирующей системы; устранением феномена оптической мутности плазмы; улучшением микроциркуляции, экстракорпоральным воздействием на реинфузируемые форменные элементы крови.

Благодаря вышеуказанным эффектам действия в последние годы плазмаферез стал применяться и в акушерско-гинекологической практике при лечении различных патологических состояний. Необходимость использования ПА в акушерстве и гинекологии диктуется тем, что многие патологические состояния у женщин протекают на фоне выраженных изменений системы регуляции агрегатного состояния крови, циркуляции вазоактивных веществ, токсических субстратов. Эти изменения нередко препятствуют компенсации центральной, органной и периферической гемодинамики и терапевтический эффект ПА обусловлен за счет воздействия именно на эти факторы.

Как показали ранее проведенные исследования, плазмаферез весьма эффективен при лечении беременных женщин с ранними и поздними гестозами. После курса лечебного ПА у больных отмечается увеличение диуреза, снижение артериального давления, улучшаются реологические свойства крови, нормализуется кислотно-основное состояние и газовый состав крови, отмечается улучшение биохимических показателей и данных кардиотокограммы плода, происходит снижение общего периферического сосудистого сопротивления, повышение ударного и минутного объема крови. Указанные изменения показателей гемодинамики, способствуя нормализации органного и системного кровотока, влекут за собой улучшение функционального состояния почек.

Вместе с тем многие вопросы применения ПА в лечении беременных женщин с гестозами остаются неясными, не разработаны режимы ПА, объемы удаляемой плазмы, неясны механизмы лечебного действия ПА.

Также весьма важным является вопрос о плазмовозмещении. Во время проведения каждой процедуры ПА целесообразно производить введение раствора альбумина, растворов незаменимых аминокислот: альвезина, нефрамина и др. Препаратом выбора для плазмовозмещения при гестозах также является реополиглюкин. Привлекает его способность уменьшать вязкость крови, восстанавливать кровоток в мелких капиллярах, предотвращать агрегацию форменных элементов крови. Аналогичными свойствами обладает реоглюман. Допустимо использование гемодеза, способствующего выведению токсических веществ, обладающего диуретической активностью.

Некоторые авторы ратуют за избирательный подход при лечении больных с гестозами: при неэффективной терапии тяжелых форм заболевания следует применять гемосорбцию, а при легких и среднетяжелых формах заболевания — использовать более щадящие методы лечения — плазмаферез и плазмафильтрацию.

Включение плазмафереза в комплекс лечения беременных с иммуноконфликтом между матерью и плодом позволяет снизить или полностью исключить действие изоантител матери на эритроциты плода и тем самым уменьшить или предупредить развитие гемолитической болезни плода и новорожденного. Плазмаферез, проведенный на различных сроках беременности у женщин с резус-конфликтом, в сочетании с введением иммуноглобулина, оказывает существенное положительное влияние на исход беременности, снижая вероятность рождения детей с отечной формой гемолитической болезни новороженных. Скачилова Н.Н. и соавт. выявили, что наиболее эффективен ПА у женщин, у которых гемолитическая болезнь плода развивается в третьем триместре беременности (после 24 недель). ПА снижает титр антител в крови у женщины, что ведет к снижению их содержания в амниотической жидкости и крови плода.

Лечебный плазмаферез находит применение при лечении беременных женщин, страдающих пиелонефритом. При применении ПА в комплексном лечении пиелонефрита у беременных клинические и лабораторные признаки пиелонефрита исчезали быстрее, при этом дозы антибактериальных препаратов были в 1,5—2 раза ниже. Также ПА способствовал устранению дефицита клеточного звена иммунитета.

В последние годы плазмаферез применяется в клинике невынашивания беременности у женщин с хроническим ДВС-синдромом, с волчаночным антикоагулянтом, что позволяет снизить титр волчаночного антикоагулянта в плазме крови, уменьшить дозы кортикостероидных препаратов и средств, снижающих гиперагрегацию тромбоцитов.

Положительные результаты получены при лечении беременных с генитальным герпесом, цитомегаловирусной инфекцией. В результате ПА титр антител снижался в 2—2,5 раза.

Достаточно широко плазмаферез используется в акушерско-гинекологической практике при лечении больных с перитонитами, возникшими после гинекологических операций, операции кесарева сечения, после септического аборта. При отсутствии эффекта от медикаментозных средств плазмаферез может быть использован в лечении острых и хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов. В последние годы начато использование плазмафереза при лечении больных с синдромом гиперстимуляции яичников, с тяжелым климактерическим и посткастрационным синдромами. Но многие проблемы, касающиеся показаний и противопоказаний к данному виду терапии у больных с вышеперечисленными синдромами, объемов плазмоэксфузии, качества и объемов плазмозамещения, возможных осложнений и способов их купирования, остаются не до конца разрешенными, что требует проведения дальнейших исследований с использованием современных диагностических, лабораторных тестов.

Эфферентные методы также стали занимать значительное место в комплексной терапии синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), развивающегося вследствие массивных кровотечений. Использование плазмафереза, гемофильтрации позволило в значительной степени снизить смертность при данной патологии. Плазмаферез у таких больных показан при острой печеночной недостаточности и начальных стадиях острой почечной недостаточности, с восполнением эксфузированного объема адекватным количеством донорской свежезамороженной плазмы, белковыми препаратами.

При сформировавшейся острой почечной недостаточности проведение плазмафереза уже нецелесообразно, поскольку возмещение эксфузированного объема белковыми препаратами неизбежно приведет к нарастанию азотемии. В данной ситуации целесообразно проведение гемофильтрации как наиболее щадящего метода. Дальнейшая разработка методов профилактики и терапии СПОН у акушерских больных с использованием возможностей методов экстракорпоральной детоксикации представляется весьма актуальной и перспективной.

Эффекты воздействия эфферентных методов на системы организма

Накопление знаний об этиологии и патогенезе заболеваний дает нам опорные точки для объяснения некоторых эффектов эфферентных методов лечения (ЭМЛ). Но поскольку процесс познания бесконечен, то наши представления о механизмах действия данных методов будут постоянно подвергаться корректировке. Ввиду того что воздействие осуществляется на такую многокомпонентную систему, как кровь, то и эффекты, при этом возникающие, имеют широкий спектр, многие части которого предстоит еще исследовать.

Следует иметь в виду, что изменение концентрации составляющих кровь веществ вызывает их активную диффузию из межтканевой жидкости, что, в свою очередь, может влиять на внутриклеточную концентрацию этих веществ. Так, возникающий при ПА дефицит белков стимулирует их синтез, вовлекая в этот процесс различные системы организма.

Все эффекты методов экстракорпоральной терапии разделяют на три группы:
а) специфические;
б) неспецифические;
в) дополнительные.

Среди специфических эффектов исследователи выделяют следующие основные виды воздействия: детоксикация, реологическая коррекция и иммунокоррекция, повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам. Специфические эффекты экстракорпоральной гемокоррекции представлены ниже:

1. Детоксикация.
Элиминация токсических субстанций Экстракорпоральная биотрансформация токсических субстанций. «Деблокирование» естественных систем детоксикации.

2. Реокоррекция.
Снижение вязкости крови. Снижение общего периферического сопротивления. Повышение деформируемости клеток крови. Снижение агрегационных характеристик клеток крови.

3. Иммунокоррекция.
Элиминация антигенов, антител, ЦИК, иммунокомпетентных клеток. Деблокирование иммунной системы. Изменение «направленности» иммунного ответа.

4. Повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам.

Детоксикация достигается путем экстракорпоральной элиминации экзогенных и эндогенных токсических веществ. К экзотоксинам относят вещества, поступившие в организм извне, нарушающие процессы информационного обмена на любом уровне, начиная от экспрессии и транскрипции генетического кода и кончая нарушением деятельности органов и систем, определяющих течение процессов обмена в организме и поддержание гомеостаза.

При выборе метода эфферентной терапии с целью экстракорпоральной детоксикации в каждом случае необходимо с достаточной определенностью представлять удаление каких токсических субстанций реально разорвет порочные круги, образовавшиеся при развитии синдрома интоксикации и эндотоксикозе. Одновременно при использовании экстракорпоральной гемокоррекции удаляется значительное количество веществ, которые дают биорегуляторные эффекты. Содержание этих веществ, как правило, повышено при остром и хроническом эндотоксикозе. Очевидно, избыток регуляторных веществ ведет к снижению, а затем к подавлению чувствительности системы детоксикации к нейроэндокринной регуляции и определяет извращенный ответ на медикаментозную терапию при этих состояниях. Со снижением количества этих регуляторных веществ ниже критического уровня при проведении методов гемокоррекции авторы связывают так называемый деблокирующий эффект в отношении системы детоксикации.

Экстракорпоральные методы обладают также антиоксидантным эффектом. Элиминация продуктов свободнорадикального окисления из организма приводит к увеличению активности факторов антиоксидантной защиты. В проявлении антиоксидантного эффекта при применении методов экстракорпоральной гемокоррекции существенную роль играет и определенная травма форменных элементов крови в экстракорпоральном контуре, так как основные антиоксиданты сосредоточены в основном внутриклеточно.

Авторы, применявшие экстракорпоральные методы воздействия (ПА, ГС) в комплексном лечении хирургического токсикоза, связанного с гнойно-септическими осложнениями органов брюшной полости, септическими состояниями после гинекологических операций, связывают успех терапии именно с удалением токсических веществ, антител, ЦИК, бактерий и их токсинов, вазоактивных веществ. Кроме этого улучшением реологических свойств крови, нормализации функции симпатоадреналовой системы, улучшением моторики кишечника, повышением диуреза, нормализацией клеточного и гуморального иммунитета.

При лечении хронического пиелонефрита у беременных женщин и уросепсиса также положительный эффект достигался не только за счет элиминации продуктов интоксикации, но и ликвидации ДВС-синдрома, удаления циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), фибриногена, активации макрофагальной системы в связи с эффектом «деплазмирования», улучшения антитоксической и белковообразовательной функции печени.

Таким образом, из этих работ следует, что другим специфическим эффектом эфферентной терапии является реокорригирующий. Этот эффект реализуется посредством нескольких механизмов. Во-первых, производится удаление плазмы и части форменных элементов. Во-вторых, часть плазменных факторов свертывания крови выводится из организма или осаждается на элементах экстракорпорального контура и модуля, в том числе и грубодисперсные белки, присутствие которых в значительной степени определяет уровень вязкости плазмы крови.

Также на элементах экстракорпоральной системы оседает некоторое количество в основном малопластичных форменных элементов крови, вследствие чего снижается ее вязкость и возрастает текучесть. В исследованиях показано, что при экстракорпоральных методах терапии улучшаются показатели эластичности форменных элементов. Также при этом изменяется функциональное состояние мембран клеток, которые при хронической интоксикации сорбируют на себе токсические вещества. С другой стороны, ускоренное удаление тромбоцитов с низкой активностью и изменение функционального состояния их мембран могут сообщать их пулу более совершенное функционирование в виде обратной агрегации и более полноценной дезагрегации под влиянием направленно действующих медикаментов и инфузионных средств. Изменение системы регуляции агрегатного состояния крови особенно отчетливо проявляется при проведении гемокоррекции на фоне синдрома внутрисосудистого свертывания, входящего в патогенез многих патологических состояний, в том числе при хронических рецидивирующих сальпингоофоритах.

Реокорригирующий эффект может вызываться также и изменением состояния сосудистого тонуса и системы микроциркуляции вследствие изменения соотношения в плазме крови вазоактивных субстанций при проведении эфферентных методов воздействия.

Применением антиагрегантов, антикоагулянтов и инфузионной терапии с целью гемодилюции можно достигать усиления реокорригирующей направленности процедур.

Вследствие сочетанного действия всех этих механизмов происходит снижение вязкости крови, возрастание деформируемости эритроцитов, что реализуется в улучшение микроциркуляции, возрастании транскапиллярного режима, оптимизации кислородного режима, нормализации измененного тканевого метаболизма.

Воробьев П.А., подчеркивая важность применения ПА в лечении ДВС-синдрома, отметил, что при проведении ПА достигается очищение плазмы от крупнодисперсных компонентов тканевого распада, освобождаются сосуды, инфильтрированные иммунными комплексами, дренируются ткани, удаляются факторы агрегации и активации тромбоцитов, активируется фибринолиз, повышается активность макрофагальной системы, восстанавливается противосвертывающая функции эндотелия.

Следующий специфический эффект методов гемафереза — иммунокоррекция. Он реализуется посредством нескольких механизмов. Во-первых механическое удаление из кровеносного русла антигенов, в том числе аутоантигенов, что разгружает на какое-то время специфические иммунные механизмы их элиминации, обеспечивает повышение надежности функционирования этих систем. Исследователи отметили, что адекватное функционирование иммунной системы, как правило, продолжается в течение нескольких месяцев после экстракорпоральной разгрузки. Вероятно, организм «использует» период пониженной антигенной нагрузки для перестройки активности систем элиминации антигенов. Интимные механизмы этого процесса пока еще до конца не ясны, однако подобный клинический и лабораторный эффект описан при многих патологических состояниях при использовании эфферентных методов терапии.

Также из кровеносного русла пациента удаляется значительное количество антител (в том числе и аутоантител) и продуктов их взаимодействия с антигенами — ЦИК, которые, накапливаясь в избыточном количестве, усугубляют нарушения систем естественной детоксикации организма.

Так, у резус сенсибилизированных беременных женщин, проведение сеансов экстракорпоральной гемокоррекции (плазмаферез, плазмосорбция, плазмофильтрация) способствует снижению роста титра антител, что значительно повышает процент живорожденных детей без тяжелых форм гемолитической болезни. После ПА у больных с ревматоидным артритом, у женщин с невынашиванием беременности и волчаночным антикоагулянтом отмечалось значительное снижение уровня ЦИК, причем это снижение оказывалось значительнее ожидаемого расчетного уровня, что авторы связывают с разблокированием системы фагоцитирующих мононуклеаров.

Третьим механизмом иммунокоррекции авторы рассматривают изменение функционирования элементов моноцитарно-макрофагальной системы. Этот механизм реализуется через изменение функциональных свойств клеточных мембран иммунокомпетентных клеток вследствие неспецифической активации при контакте с чужеродными поверхностями экстракорпоральных магистралей, пластиковых мешков и пр. Исследователями показано, что компоненты моноцитарно-макрофагальной системы изменяют свои свойства при изменении общего баланса процессов перекисного окисления липидов и факторов системы антиоксидантной защиты, который перестраивается при применении методов экстракорпоральной гемокоррекции.

На сегодняшний день механизмы влияния экстракорпоральных методов на систему клеточного иммунитета остаются не ясными. Так, прерывистый метод плазмафереза, уступая непрерывному в скорости выполнения, оказывается с научной точки зрения значительно более удобной моделью для изучения механизма действия плазмафереза. Имеется возможность оценить вклад компонентов процедуры (удаление части крови из русла, ее центрифугирование, деплазмирование полученных клеток крови, реуспензирование их в физиологическом растворе, возвращение в кровоток) в получаемый суммарный клинический эффект.

Так, это преимущество прерывистого плазмафереза было использовано в исследовании, показавшем роль ПА в восстановлении функциональной активности сегменто-ядерных нейтрофилов, сниженной у больных с незаживающими гастродуоденальными язвами. Обнаружено, что восстановление способности клеток к фагоцитозу происходит за счет лейкоцитов, остающихся во время плазмафереза в кровеносном русле, как реакция на удаление части крови (обычно 500 мл, которые временно выключаются из циркуляции при ПА). При этом лейкоциты, прошедшие центрифугирование, сохраняли низкую функциональную активность.

Функциональные и гомеостатические реакции, связанные с применением методов эфферентной терапии (дополнительные эффекты), в основном определяются влиянием стабилизатора крови, чаще всего гепарина, введением инфузионных, трансфузионных и лекарственных средств направленного действия и применением заместительной терапии, возможности которых на фоне эфферентной терапии значительно расширяются. За счет специальных трансфузионных и медикаментозных программ удается, с одной стороны, значительно потенцировать специфические действия ЭМЛ, а с другой — нивелировать или снизить их отрицательные эффекты.

Постников А.А. (78) выделил также диффузионный механизм действия ПА для объяснения эффективности терапии в случаях лечения больных с высоким уровнем холестерина, билирубина, которые, инфильтрируя ткани и органы, приводят к атеросклеротическому поражению сосудов, ксантоматозу, желтухе, зуду. Удаление плазмы из кровеносного русла приводит к снижению уровня этих метаболитов в сыворотке, способствуя диффузии их из тканей и органов. Это ведет к регрессии ксантом, атеросклеротических поражений сосудов, желтухе, зуду.

Неспецифические эффекты экстракорпоральной циркуляции и обработки крови определяются прежде всего ее контактом с поверхностями магистралей и мешков. При этом инициируется реакция тех систем организма, которые реагируют обычно на внедрение во внутреннюю среду иммуночужеродных субстанций, несмотря на стремление технологов к максимальной биологической совместимости материалов, избираемых для производства экстракорпоральных магистралей, мешков и прочего оборудования. Неспецифические эффекты проявляются гемодинамическими реакциями, перераспределением клеток крови, активацией эндокринной системы, катаболических реакций.

Ряд авторов в неспецифические механизмы ЭМЛ включают изменение активности регуляторных нейрогуморальных систем, входящее в определение «стресс». Причем стрессовые реакции могут быть подразделены на технологические, связанные с использованием той или иной экстракорпоральной технологии, и психоэмоциональные, обусловленные волнением и ожиданием процедуры, попаданием в непривычную обстановку процедурной, болевыми ощущениями при пункции или катетеризации вены.

Таким образом, из рассмотренных эффектов воздействия ЭМЛ на организм больного следует, что их применение может сопровождаться разнонаправленными и многочисленными специфическими и неспецифическими эффектами. При этом общий эффект будет представлять собой результат неоднозначного взаимодействия и интерферренции механизмов. Механизмы реализации воздействия могут существенно видоизменяться в зависимости от исходного состояния больного, интенсивности применения и вида ЭМЛ, плазмозамещающей терапии и сопутствующего базисного лечения.

При использовании методов эфферентной терапии в акушерской и гинекологической клинике необходимо в каждом конкретном случае с патогенетических позиций, опираясь на известные механизмы воздействия на организм, четко сформулировать цель их применения, проанализировать показания и противопоказания к данному методу лечения. Это позволит выбрать оптимальный метод, его режим использования, определить необходимые изменения базисной терапии для улучшения клинического эффекта эфферентных методов и для предотвращения их возможных осложнений.

В.Н. Кулаков, В.Н. Серов, A.M. Абубакирова, Т.А. Федорова

Беременные женщины считаются одной из самых уязвимых категорий пациентов, которые подвержены не только инфекционным и респираторным болезням, но и различным нарушениям в работе внутренних органов. У беременных могут наблюдаться осложнения со стороны нервной, сосудистой и пищеварительной систем, а также эндокринные расстройства, развивающиеся на фоне изменения гормонального фона. Негативные изменения могут возникать и в системе кроветворения, а также гемостазе – биологической системе, обеспечивающей жизнедеятельность организма, поддерживающей жидкое состояние крови и способствующей быстрому восстановлению кожных покровов и слизистых после повреждения.

Довольно распространенной патологией гемостаза во время беременности является ДВС-синдром. Это процесс активного вымывания тромбопластина (внешнего стимулятора процесса коагуляции) из тканей и органов, который приводит к нарушению свертываемости крови. В медицинской практике такое состояние получило название «диссеминированное внутрисосудистое свертывание». Синдром опасен бессимптомным течением и стремительным развитием системной коагулопатии, поэтому все беременные должны наблюдаться у гинеколога или акушера-гинеколога по месту жительства в течение всего срока беременности.

Незначительные расстройства гемостаза, сопровождающими признаками диссеминированного внутрисосудистого свертывания, могут объясняться физиологическими процессами, протекающими в организме женщины во время беременности, но в подавляющем большинстве случаев (более 94%) подобная симптоматика является результатом определенных патологий.

Гибель плода

Одной из причин, вызывающих острый ДВС-синдром на любом сроке гестации, является внутриутробная гибель плода и замирание беременности . Это может произойти по ряду причин, но самыми распространенными из них являются:

• прием матерью токсичных препаратов и сильнодействующих лекарств;
• эмболия околоплодными водами (попадание амниотической жидкости в легочные артерии и их ветви);
• предлежание или отслойка плаценты;
• острая алкогольная или наркотическая интоксикация плода;
• опухоли наружного клеточного слоя плаценты (трофобласта).

Одна из причин патологии — гибель плода

Замирание беременности может случиться на любом сроке, но синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания проявляется только через 4-6 недель после антенатальной гибели плода. Патология осложняется острой интоксикацией и высоким риском попадания токсичных продуктов в системный кровоток, что может привести к развитию сепсиса и воспалению костного мозга.

Определить замершую беременность на раннем сроке можно только при помощи ультразвукового исследования, а также анализа крови на уровень хорионического гонадотропина, который будет существенно ниже гестационной нормы. После 20-22 недель заподозрить гибель плода можно по отсутствию шевелений и сердцебиения.

Важно! ДВС-синдром 4 степени может привести к смерти женщины, поэтому при любых признаках, указывающих на возможное прерывание беременности, необходимо сразу обращаться в отделение патологии беременности при районном родильном доме.

Гестоз и начальные признаки преэклампсии

Гестоз («поздний токсикоз») – самая распространенная патология беременных, с которой сталкиваются практически 60% женщин. Гестоз имеет три основных признака, позволяющих диагностировать патологию на ранней стадии:

• стабильное повышение кровяного давления при слабом ответе на проводимую медикаментозную коррекцию;
• обнаружение белка или его следов в моче;
• отеки на лице и конечностях, чаще всего имеющие генерализованную форму.

Женщины с диагностированным гестозом должны находиться под постоянным наблюдением специалистов, так как прогрессирующие формы патологии могут стать причиной развития преэклампсии – нарушения мозгового кровообращения на фоне позднего токсикоза второй половины беременности. Еще одна опасность гестоза – повреждение клеток эндотелия (однослойных плоских клеток, покрывающих поверхность сердечной полости, лимфатических и кровеносных сосудов). Если целостность эндотелия нарушена, может развиться ДВС-синдром, требующий пристального наблюдения и своевременного оказания неотложной помощи.

Другие причины

Причины возникновения ДВС-синдрома могут иметь инфекционное происхождение. Заражение амниотических вод, затяжные бактериальные инфекции внутренних органов у матери, повышающие риск попадания бактерий и их токсинов в кровяное русло – все это может вызвать нарушение свертываемости и системную коагулопатию, поэтому важно вовремя лечить любые болезни инфекционной природы и выполнять все назначения врача. Некоторые женщины отказываются от приема антибиотиков, полагая, что могут причинить вред будущему ребенку, но уже давно доказано, что последствия использования противомикробных лекарств гораздо легче по сравнению с возможными осложнениями, если инфекция попадет к плоду.

Другими причинами острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания могут быть:

• хирургические операции, выполненные во время беременности с переливанием крови или плазмы (риск увеличивается, если для переливания использовалась кровь, не совместимая по группе или резус-факторов);
• повреждение клеток эритроцитарной или тромбоцитарной массы;
• длительные маточные кровотечения, приводящие к развитию геморрагического шока;
• разрыв матки;
• атония мышц матки (снижение мышечного тонуса);
• медицинский массаж матки.

Инфекционные болезни, ожоги, травмы кожного покрова, шоковые состояния различного генеза, патологии плаценты также могут стать причиной коагулопатии, поэтому беременной важно вовремя проходить назначенные врачом обследования и сдавать необходимые анализы.

Симптомы: когда нужно обращаться к врачу?

Опасность ДВС-синдрома заключается в его практически бессимптомном течении . В большинстве случаев определить патологию можно только после лабораторной диагностики, которая сможет определить гематологические нарушения (изменения химических показателей крови). При синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания 3 и 4 степени у женщины могут появляться специфические симптомы, главным из которых является геморрагическая сыпь. Она имеет вид небольшого розового или светло-красного пятна, локализуется на поверхности эпидермиса и появляется в результате разрыва мелких кровеносных сосудов и кровоизлияния под кожу.

К другим признакам, которые могут указывать на необходимость обращения за медицинской помощью, относятся:

• частые кровотечения из носа при отсутствии травм и иных повреждений;
• кровоточивость десен (при условии, что женщина не страдает воспалительными заболеваниями пародонта и периодонта, а также гингивитом);
• кровоподтеки, образующиеся на различных частях тела без воздействия каких-либо повреждающих факторов;
• маточные кровотечения и кровомазанье;
• плохое заживление ран;
• выделение крови в местах введения инъекций.

Женщина также может чувствовать постоянную слабость, у нее нарушается работоспособность, появляется повышенная сонливость. При частых кровотечениях отмечаются постоянные головные боли, головокружение, чувство сдавливания в височной и затылочной зоне. Все эти признаки являются поводом для проведения диагностических мероприятий, поэтому при их возникновении следует сразу обратиться к врачу, ведущему беременность.

Симптомы патологии в зависимости от стадии

Всего выделяют 4 стадии ДВС-синдрома, каждая из которых имеет свои клинические особенности. Для более точной диагностики и определения патогенеза имеющихся нарушений врачу необходимо собрать полный анамнез и провести лабораторную диагностику.

Таблица. Стадии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и их признаки.

Важно! Тромбогеморрагический синдром 4 степени может привести к массивному внутреннему кровотечению и смерти женщины, поэтому при необходимости стационарного лечения отказываться от госпитализации не стоит.

Лечение: принципы терапии, используемые препараты

Основным фактором терапии ДВС-синдрома является устранение спровоцировавших его причины. Если коагулопатия возникла на фоне внутриутробной гибели плода, женщине назначается кюретаж/вакуумная аспирация (в зависимости от срока беременности). Выбор метода зависит от общего состояния женщины, стадии имеющихся нарушений и других факторов. Для искусственного стимулирования родовой деятельности внутривенно вводится «Окситоцин», вызывающий маточные сокращения и родовые схватки. После извлечения плода из матки женщине назначается курс антибактериальных и противовоспалительных препаратов («Метронидазол», «Ципролет», «Тетрациклин»), а также гематологический контроль в течение 6 месяцев.

При гестозе показан прием препаратов для нормализации кровяного давления. Препаратом выбора во время беременности является «Допегит» (аналог – «Метилдопа»). Это стимулятор центральных адренорецепторов, обладающий выраженным терапевтическим эффектом при эссенциальной и вторичной гипертензии, включая гипертоническую болезнь беременных. Терапевтической дозой считается 250 мг, которые нужно принимать 2-3 раза в день. Длительность лечения определяется индивидуально.

Для борьбы с отеками могут применяться травяные сборы, например, «Бруснивер». Это диуретик растительного происхождения, в состав которого входят плоды шиповника, череда, зверобой и брусничный лист. Сбор оказывает мягкое мочегонное действие и помогает справиться отеками легкой тяжести. Принимать его нужно 2 раза в день в течение 2-3 недель (на стакан кипятка заваривать один пакетик сбора).

При тяжелых отеках врач может назначить «Фуросемид». Это достаточно токсичный диуретик, поэтому принимать его без назначения врача нельзя. Для нормализации работы почек и мочевыводящих путей во время беременности применяется «Канефрон» — антисептик растительного происхождения в форме драже и раствора.

Первая помощь при ДВС-синдроме

В качестве неотложной помощи при остром синдроме диссеминированного свертывание показано внутривенное введение «Гепарина». Его можно вводить струйно или использовать для инфузионного вливания (при помощи капельницы). Начальная доза составляет 5000 МЕ. Поддерживающая терапия предполагает использование инфузомата. Дозировка – 1000-2000 МЕ/час.

Для нормализации состояния терапия может дополняться ингибиторами протеаз («Трасилол», «Контрикал», «Гордокс»), но использовать средства данной группы можно только по назначению врача.

5 0